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首頁 > 主治項目 > 頭部外傷

基本解剖與病理

外力與受傷程度:頭部外傷大都皆有頭部的直接撞擊,間接受傷者極少。當意外發生時,有的從四樓摔下來,絲毫未傷。有的被人打一拳,卻命喪九泉。原因何在?頭部外傷的程度決定三個因素:

    1. 外力的方向與大小:力量越大當然受傷程度越厲害,但是如果方向不是直衝而來,則受傷可以減輕。

    1. 外力與頭部接觸的面積大小:面積越大,外力容易被分散與被吸收,受傷就越輕。如高樓跳下時,在中途曾碰得遮雨棚,落地時身體先著地,則不僅外力在中途已被削弱,更由於接觸面積大而降低受傷程度。相反被人打一拳,由於力道直接,面積小,衝擊大,受傷也大。如果是被刀傷或槍傷,則接觸面極小而使破壞力道集中,當然會致命。
    2. 受害者的身體狀況: 小孩身體有彈性但較脆弱,受傷時不是很輕就是很嚴重。老人身體已經退化,修復能力低,自我保護能力也弱,一旦受傷往往凶多吉少。有病者頭部受傷,當然是雪上加霜,令人擔心。

頭部外傷的病理變化: 腦部像豆腐一樣的脆弱,卻有堅硬的頭殼保護,外力必須達到一定程度才能造成腦部的受傷。腦部一旦受傷可有下列三種變化:

  1. 腦震盪(Concussion):一般而言,腦震盪是指患者受傷後僅有短暫的記憶喪失或幾小時的昏迷,之後會完全復原,病理上找不到腦部的病變。
  2. 腦挫傷(Contusion):這是腦部已經有了一定程度的損傷,如同用手指壓迫豆腐一樣,或多或少使豆腐受損。這時腦部可以有水腫,出血,壞死等混成一團的變化,患者當然注定是會產生後遺症的。
  3. 腦水腫(Brain swelling):這是組織受到傷害的正常反應,組織一旦受傷,附近血管立刻開始漲大血液增加,人體意圖去對抗壞死的組織,將之消耗。這時患部就會紅、腫、熱、痛出現發炎的現象。正像軍隊企圖包圍叛軍一樣的作戰情形。水腫帶來更多的組織破壞,接著又引起下一波的水腫,如此惡性循環使病情惡化。

從解剖觀點來看:頭部外傷之後,因腦腫而可能發生可怕的腦部移位Herniation)移位可分三種:大腦簾移位,小腦天幕移位,枕骨大孔移位:

  1. 大腦簾移位:一邊大腦沿著大腦簾向另一邊擠壓,可引起腦壓亢進,肢體癱瘓。
  2. 小腦天幕移位:是大腦向腦幹出口擠壓,壓迫腦幹,造成病患昏迷,四肢僵硬,呼吸急促。
  3. 枕骨大孔移位:是小腦與腦幹向枕骨大孔擠壓,造成患者呼吸停止,深度昏迷,甚至心跳停止,立即死亡。

頭部外傷分類:

依病理變化來分:頭部受傷之後,可發生頭皮皮下血腫,撕裂傷,頭骨骨折,各種顱內出血,腦挫傷,腦水腫等。

依時間來分又可分為急性(三天之內),亞急性(三天到兩星期),慢性(一星期到三個月)等。

 診斷

所有頭部外傷病人,都要視為多發性的受傷(Multiple injiries)而加以診治。一些無經驗的急診科醫師常忽略這一點,而使病情惡化。更甚者對頭部外傷病人在最短的時間內要做好腦部與神經系統的評估,也許分秒之間可救(或害死)一位病人。在醫院裡常發生在 CT 檢查室裡病人休克或呼吸停止。到開刀房才知道胸椎骨折而讓病人四肢癱瘓。這是急診醫師經驗不足的關係,所以腦神經外科醫師必須參與急診工作,甚至要走上第一線。(可惜現在急診科都已獨立,腦神經外科醫師除了被通知會診時,是無法主動診治急診病人的)

對頭部外傷而言,CT 是最快速、最正確的檢查儀器CT 可以很正確的顯示出出血的位置,血塊的大小,受傷的程度等等。但是對病情的進展快慢?是否手術?神經系統損傷如何?其他部位如何?癒後如何?都只有從詳細的神經學檢查中得到。從 CT 、病情變化與神經系統檢查作迅速而正確的判斷,然後決定治療程序。

手術與否?端視病情的正確評估。

治療

儘管高科技不斷的推陳出新,頭部外傷病人死亡率仍然很高。原因在腦細胞是很脆弱的,而其功能又是不可被取代的。所以一旦受傷不是殘廢就是死亡。

當頭部外傷病人送達急診處時,醫護人員首要之務如下:

  1. 迅速作檢傷分類----確定病人的嚴重度。
  2. 依外傷處理原則「ABC」迅速確定生命跡象並加以穩定。
  3. 醫師應依「多發性外傷」(multiple injuries)處理原則,排除其他可能的受傷。
  4. 確定只有頭部外傷時,迅速詢問整個外傷過程,是否有病情快速惡化的情形或有「清明期」或「半清明期」。
  5. 執行簡易神經學檢查---確定神經系統可能的受傷部位與程度。
  6. 安定病人,頭部外傷病人切忌躁動不安(會引起腦壓亢進)。
  7. 在血壓心跳正常時,安排緊急 CT 檢查。
  8. CT 掃描決定三方面:

中心線是否移位(medline shift),腦室是否移位或被壓扁?

有顱內血腫?那一種?多大?

腦水腫有多嚴重?

  1. 決定留下觀察----所有頭部外傷病人不論多清醒,都至少要留在急診處觀察幾小時,以防「清明期」或「半清明期」
  2. 一旦病人意識不清或 CT 顯示有血腫或水腫時,應會診腦神經外科。
  3. 由神經外科決定是否手術,當神經外科醫師在到達前,就必須開始治療:安定病人與降腦壓。

[注意]

  1. 頭部外傷病人的評估指標,最重要的是「意識」,當意識清楚時,表示腦部受傷輕微,如意識不清楚,應該以昏迷指數來評估:指數在 8 分以下者是屬於嚴重而有生命危險。
  2. 當病人病情迅速惡化時,而 CT 又顯示有巨大顱內血腫,務必緊急手術(30 分鐘之內),以挽救病人生命。

 

術後照顧:

手術固然很重要,但是術後照顧更重要。因為腦部受傷後或手術後,一定會引起程度不一的腦水腫,必須在加護病房很小心的照顧。一般約須7-10 天才能安然度過危險期(有時更久)。

硬腦膜外血腫(Acute epidural hematoma)

血腫發生在硬腦膜外,由於是硬腦膜動脈破裂或是骨折出血所引起,血塊迅速變大,病情可能急轉而下,常常需要非常快速的開顱術,將血塊取出。如果腦部擠壓不嚴重,手術後病人可以完全康復。如果腦部已經被破壞,則後果堪慮。

這類患者常有所謂「清明期」(Lucid interval),亦即當意外發生後,患者有短暫的失去意識,醒來之後尚可自行回家或到醫院就醫(清明期)。幾小時之後意識又開始不清(血塊變大壓迫腦幹部),此時如果迅速治療尚可挽回性命。

清明期幾乎代表有顱內出血,如果患者是在清明期到急診處,醫師可能以為無所謂而讓患者回家,結果死在家裡。報章雜誌常有此報導。因此所有頭部外傷的病人到達急診處後,都必須留下觀察至少幾小時,以防清明期的可能

頭部外傷後遺症(Sequels of head injury)

幾乎所有頭部外傷或多或少都會引起後遺症:

  1. 輕度腦震盪引起頭痛,頭暈,昏睡:這是最普遍的後遺症,有的1-2 星期,有的 1-2 個月,有的甚至1-2 年仍然時常覺得不舒服。這時常須長期服藥治療,並注意生活起居的正常。

2.      肢體或語言的殘障:腦部受傷尤其左腦是語言中樞,受傷後說話成口給,語音不清或失語症。肢體或無力或癱瘓。

3.      情緒失控:當前腦受傷後,可能會變成如痴呆般的退縮,呆滯。如顳業受傷,可能變成易怒,暴躁,罵人,哭鬧等。

4.      癲癇發作:如果發生在受傷一周之後且發作兩次以上時就必須長期服用癲癇藥物至少一年以上,控制得好時,就可過正常人生活。

5.    外傷性水腦症(Traumatic hydrocephalus):
這種病症多半發生在受傷一個月左右,原本病人已在進步中,但卻被發現又開始頭痛,意識不清等症狀,到院 CT 檢查發現有水腦症,此時只有接受腦水引流術即可(V-P shunt)

硬腦膜外血腫(Acute Epidural Hematoma)

這是最可怕的腦出血,因為是動脈出血,出血速度很快。常常在外傷後幾小時讓病人發生昏迷而來不及急救。因此這類出血有一個名稱是兇猛的殺人者(Great killer)。病人在受傷之後,常有一段時間是清醒的(稱作清明期 Lucid Interval),幾小時之後就開始昏迷。在急診處就醫時,如果遇到沒有經驗的醫師,常把病人丟在一邊觀察,等到被發現昏迷了,再急急忙忙安排檢查及通知神經外科醫師來在緊急開刀。如果搶救得快,病人可以起死回生!否則不堪設想!

 

硬腦膜下血腫(Acute subdural hematoma)

  這類出血多半是因為腦部有挫傷,大腦皮質靜脈出血所致。雖是靜脈出血,出血速度或出血量比不上硬腦膜外血腫,但因為伴隨著腦部的受傷,死亡率高達 40-50 %。即使手術取出血塊,但是腦部受傷所引發的腦水腫,卻是決定病情的關鍵。

 亞急性顱內出血(Subacute intracranial hemorrhage)

  所謂亞急性就是病人產生症狀的時間,大概在 3- 5天之後,此時病人多半呈現腦壓亢進:頭痛、嘔吐、意識不清等。到醫院檢查發現血腫(多半是硬腦膜外血腫)。這類病人已大為減少,因為大家都在意外發生後就到醫院檢查,即使沒有症狀。而 CT 檢查又非常普遍,因此不須等到 3-5 天就被發現有血腫而接受手術。

慢性硬腦膜外血腫 (Chronic epidural hematoma)

這類病例很少,因為一般硬腦膜外血腫很快就形成,繼續變大的機會很少。而且在硬腦膜外缺乏被吸收的機會,因此若因病人症狀不嚴重,在急性期沒手術。可能留到幾星期。

 

慢性硬腦膜下血腫(Chronic subdural hematoma)

這是中老年人的專利,其發生症狀多在 3 星期到 3 個月中。原因是因為血腫慢慢形成(不斷的小量出血)。由於時間長,所以症狀也輕,而是否有外傷也常被忽略。因此臨床上病人表現的有輕度頭痛,肢體無力,反應慢如痴呆。醫師常誤診為一般性頭痛,中風,老年性痴呆或精神病等。幸賴 CT 檢查的普遍 可以即使糾正醫師的誤診。

 

遲發性顱內出血(Delayed ICH)

這是自 CT 臨床運用之後,最常被發現的。初期病人 CT 檢查只有輕度腦挫傷或少量出血, 48 小時左右病情惡化,第二次 CT 則顯現出腦內出血。

 

後腦窩血腫(Posterior Fossa Injury and Hematoma)

後腦窩因為在頭部後面,又有最厚的枕骨保護,很少受傷•但是也因為如此容易被誤診•所幸現在CT 檢查已經很普遍可以彌補這方面的缺點:

 

傷性頸動脈海棉竇廔管 Traumatic carotid-carvenous fistula ,CC fistula

  這種外傷後遺症是因為在顱底的頸動脈破裂,動脈血衝進海綿靜脈竇裡,使血液回流到眼球,因此病人眼球會充血,視力模糊,頭痛,有雜因(血液漩渦所造成),或眼球博動等。一般經保守療法無效後,就必須手術治療。

 

    

 

 

 

 



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